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低颅压综合征并硬膜下血肿和静脉窦扩张四例临床分析

王明月

南昌市第三医院神经内科

 

目的:研究低颅压综合征并硬膜下血肿和静脉窦扩张的临床特点。

方法:回顾性分析4例低颅压综合征并硬膜下血肿和静脉窦扩张患者的临床特点、影像学资料、诊疗经过。

结果:4例患者在整个病程中均表现为不同程度的体位性头痛,病程后期头痛程度加重,但体位性的特点并未改变,头部MRI均可见硬膜下血肿、静脉窦扩张、中线偏移,腰穿脑脊液压力均小于70mmH2O,血肿引流术前4例患者的眼底检查均未见视乳头水肿。

结论:影像学上出现硬膜下血肿、静脉窦扩张、中线偏移并不能就此判断患者有颅内压的增高而应用脱水降颅压的药物,要排除低颅压引起上述影像学表现的可能。

关键词:低颅压综合征;硬膜下血肿;静脉窦扩张

 

低颅压综合征是脑脊液压力在70mmH2O以下时,以体位性头痛为特征的临床综合征,分特发性和继发性,特发性的病因不明,可能与血管舒缩障碍引起脑脊液分泌减少或吸收增加有关。继发性的以外伤多见,部分病人有剧烈的咳嗽,推举重物,剧烈体育活动等引起微小创伤的病史。

低颅压致脑组织下沉,桥静脉牵拉撕裂出血形成硬膜下血肿。根据Monroe-Kellie定律,在容积一定的颅腔内,脑体积、脑脊液容积、颅内血容量三者之和为一常数,脑体积相对固定,故当脑脊液容量减少时,颅内血容量将代偿性增加,而动脉管壁的肌肉层较厚,所以动脉管壁的扩张,动脉血液的增加是有限的,这就需要静脉窦的扩张,静脉血流量的增加来代偿。

当影像学上出现硬膜下血肿、静脉窦扩张、中线偏移时,临床医生可能就此判断患者有颅压的增高,造成诊治的偏差。因此我们收集了我院2011-2014年低颅压综合征并硬膜下血肿4例,总结其临床特点,旨在加深临床医生对该病的认知,指导临床诊疗。

 

资料和方法

一、临床资料

收集20111—20145月经我院诊治的低颅压综合征并硬膜下血肿和静脉窦扩张的患者4例,采用回顾性分析的方法,对4例患者的临床特点进行分析。

二、  研究方法

4例患者均给予了头颅MRI平扫和增强检查、眼底检查、腰穿脑脊液检查。

结果

一、临床特点

4例患者中男性1例,女性3例,发病年龄最小的20岁,最大的46岁,病程最短的15天,最长的40天,4例患者发病前均无颈腰部按摩、外伤、发热、脱水等病史。4例患者在整个病程中均表现为不同程度的体位性头痛,无颅神经损害,无认知功能下降。病程后期头痛程度加重,但体位性特点并未改变,并未由体位性头痛转变为持续性头痛。

二、  辅助检查

4例患者的头颅MRI均可见硬膜下血肿、静脉窦扩张、中线偏移,MRI增强有明显的硬膜强化(见下图),眼底检查双眼底均未见视乳头水肿,视盘边界清晰,色较淡,腰穿脑脊液压力均小于70mmH2O,脑脊液常规、生化均未见明显异常。

头部MRI增强扫描可见硬膜下血肿,硬脑膜强化,上矢状窦扩张,中线偏移。                  

三、  诊疗经过

4例患者入院3天内均进行了硬膜下血肿引流术,手术中出血部位的硬脑膜不是向外膨出的,而是向内塌陷的。4例患者术前、术后均给予了大剂量静脉、口服补液治疗,每日补液量在4000ml以上。治疗后4例患者的头痛症状均明显缓解,1例患者半月后再次因体位性头痛入院,头部MRI示血肿引流对侧少量硬膜下出血,腰穿脑脊液压力60mmH2O,未再次行血肿引流,只给予大剂量口服、静脉补液治疗,患者再次好转出院,出院前复查头部MRI示血肿吸收。其余3例短期随访无复发。

讨论

4例患者自始至终都表现为体位性头痛,即使合并了硬膜下血肿和静脉窦扩张,影像学上有明显的中线偏移,但体位性的特点并未改变。血肿引流术前眼底检查均未见视乳头水肿,腰穿脑脊液压力均小于70mmH2O。一般外伤所致的硬膜下出血打开硬膜前硬膜是有张力向外膨出的,而且切开硬膜后硬膜下积血会向外涌出,但是这4例患者手术中出血部位的硬脑膜不是向外膨出的,而是向内塌陷的。因此我们推测低颅压即使合并了中到大量的硬膜下血肿引起中线偏移,一般也不会继发颅压升高,颅压仍然低于正常。

硬膜下血肿和静脉窦扩张是对颅内容积的一种代偿,这种代偿抵消不了脑脊液漏丢失的量,因此低颅压合并硬膜下血肿和静脉窦扩张切忌使用脱水降颅压药物,脱水降颅压药物的使用会引起硬膜下出血量的增加,甚至出现新的硬膜下血肿,脑组织下沉诱发脑疝。血肿引流术后,因为颅内容积的快速减少,如果没有术前、术后的大量补液,低颅压的根本问题得不到解决,也很可能出现新的硬膜下血肿。临床中如果发现影像学上有硬膜下血肿、中线偏移,不能单纯根据影像学就判断患者有颅内压的增高,而是应该先问患者有无体位性头痛的病史,并且做眼底的检查,必要时行腰穿脑脊液压力测定,以判断是否是低颅压引起的上述影像学表现。

 

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