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Neurology: 轻型卒中与TIA氯吡格雷-阿司匹林双抗治疗获益最佳疗程分析

抗血小板治疗是一把双刃剑,可以降低缺血事件的复发,但是同时也会增加出血的风险。双联抗血小板治疗引起出血风险增加仍然是临床实践中医生的一个重要顾虑。CHANCE研究显示在轻型卒中和TIA发病后早期联合氯吡格雷和阿司匹林治疗可以减少早期新发卒中风险,同时不增加出血风险。基于这一研究结果,目前中国与美国AHA/ASA指南关于急性缺血性卒中早期管理的指南中,均推荐轻型卒中及TIA发病24小时之内联合氯吡格雷及阿司匹林治疗21天。然而,虽然CHANCE研究设计时定的双抗21天方案基于对现有文献资料的科学分析,但仍带有一定的强制性。目前,目前临床上对于双联抗血小板治疗的最佳疗程仍有一定的争议。

为了评估氯吡格雷与阿司匹林联合治疗的最佳疗程,首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授、王伊龙教授研究团队利用CHANCE研究的数据评价了轻型卒中或TIA患者早期采用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗短期内的获益和风险比情况。文章于2017516日发表在神经科国际权威杂志 Neurology (IF=8.16)

 

王拥军 教授

 

王伊龙 教授

  

文章分析了CHANCE试验(试验组:0-21天为氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗,22-90天为单用氯吡格雷治疗;对照组:0-90天为单用阿司匹林治疗)轻型卒中及TIA患者氯吡格雷联合阿司匹林联合治疗3周内的减少新发缺血性卒中的获益和增加出血的风险情况的时间进程。研究结果提示,氯吡格雷-阿司匹林双联抗血小板治疗在前2周可以减少新发缺血性卒中风险,但在第3周新发缺血性卒中事件在数值上有所增加。而在出血方面,双抗治疗在最初的4周任意出血风险高于阿司匹林单抗治疗。在双抗组,最初1月内共有4例中度到中度出血,1例发生在第1周,2例在第2周,1例在第3周。阿司匹林组最初1月无中度到重度出血事件。

双抗治疗减少的新发缺血性卒中事件和增加的出血事件数的差别随着双抗治疗时间的延长逐渐变小,曲线在第10天的时候交叉。关于临床净获益的敏感性分析显示,如果出血相较于新发缺血性卒中权重为0.8或者更低,则双抗治疗在头2周具有正向的净获益。该研究结果提示,氯吡格雷-阿司匹林双联抗血小板治疗的净获益可能存在于最初的2周内。

  

双联抗血小板治疗引起出血风险增加是临床的一个重要顾虑。本研究比较的是任意出血,虽然一些轻度出血虽对患者的长期预后并无大的影响,但轻度出血事件的发生会严重影响患者使用双抗治疗的依从性。另外,一些按GUSTO标准划分的重要的轻度出血,如眼底出血,可能会造成严重的后果。

该研究为临床上更加精准、合理地使用双联抗血小板药物和未来进一步开展抗血小板药物的研究提供了重要参考,是我国脑血管病精准医学研究的又一进展。Neurology杂志对于文章的发表也给予了高度的重视和赞赏,特意就该研究的背景、意义和研究细节等方面对研究团队的王伊龙教授进行了电话采访。在Neurology杂志的官方网站上Neurology® Podcast 专档中可以在线播放或下载全部采访录音(https://www.aan.com/rss/search/home/episodedetail/?item=3286)

 

(撰稿:丁杜宇; 校稿:潘岳松)

 

 

参考文献:

Pan Y, Jing J, Chen W, et al. Risks and benefits of clopidogrel-aspirin in minor stroke or TIA: time course analysis of CHANCE. Neurology.2017;88:1906-1911.

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