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SVN中文解读:分期血管成形术在颈动脉重度狭窄伴高灌注风险患者的初步探索:44例患者回顾性研究

Staged carotid artery angioplasty and stenting for patients with high-grade carotid stenosis with high risk of developing hyperperfusion injury: a retrospective analysis of 44cases

Dapeng Mo, Gang Luo, Bo Wang, Ning Ma, Feng Gao, Xuan Sun, Xiaotong Xu,Zhongrong Miao

DOI:10.1136/svn-2016-000024 Published 5 December 2016 
作者、解读专家简介 

                              
莫大鹏,男,临床医学博士,副主任医师。1991年考入湖南医科大学临床医学专业,1996年获得学士学位。1996年于广西桂林医学院附属医院神经外科当任住院医师。 19992002年攻读中南大学湘雅医学院(原湖南医科大学)研究生院神经外科硕士学位。20022005年攻读首都医科大学宣武医院神经外科博士学位。在读期间,于2004年,前往奥地利维也纳大学医学院AKH医院神经外科学习脑血管病手术和介入治疗。2005年分配到北京大学第一医院神经外科工作,从事脑血管病的介入治疗、显微手术的临床工作和科研工作。2012至今,在北京天坛医院脑血管病中心急症介入科从事脑血管病介入治疗工作。  

主要从事脑血管病手术和介入治疗。现在北京天坛医院脑血管病中心介入神经病学科从事脑血管病介入治疗工作。每年介入治疗手术约400例,脑静脉系手术约50例。参与多项北京市和国自然课题研究以及十一五,十二五课题研究。发表SCI论文4篇,中文核心期刊论文十余篇。被聘为中国卒中学会脑静脉病变分会常委兼副秘书长,中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员,中国老年医学学会脑血管病分会委员,中国老年医学会神经医学分会委员。中国脑血管病杂志编委。

缪中荣主任医师、博导,世界卒中组织会员,世界介入神经放射学联合会高级会员。首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科主任;中国卒中学会常务理事,中国卒中学会神经介入分会主任委员,中国老年医学学会脑血管病分会副主任委员;中华医学会神经病学分会神经介入组副组长;中国医师协会神经内科分会介入学组副组长。研究缺血性卒中急性期不同血管内治疗技术干预的最佳时机、适应症、安全性及疗效;溶栓药物速率和安全性以及与血管再通关系;研究非药物性脑保护措施(区域性血管内低温)延长血管内治疗技术时间窗的作用;通过研究确立适合国情的优化的血管内治疗技术操作规范。出版相关专著4部,发表文章169篇,其中SCI文章28篇,影响因子59.322

【中文解读】 

背景:

运用支架术(CAS)治疗颈动脉狭窄的患者日益普及,但该手术仍然有一定的并发症,特别是术后高灌注综合征。该并发症是CAS后最危险的并发症之一,据报道颈动脉狭窄CAS术后1.16.8%可发生脑组织高灌注损伤,产生半球脑肿胀或脑出血。有报道提示对于术前有高灌注风险颈动脉狭窄的患者行常规颈动脉支架术出现该并发症高达14.156%。目前多数学者在如何减少CAS术后高灌注综合征的发生上,主要集中在通过控制性降压来减少脑高灌注发生,预防高灌注综合征或脑出血的发生。但在临床实践中效果欠佳。而采用分期血管内血管成形术介入治疗的方法,即将CAS一次性完成的血运重建,分为两个阶段来完成,第一阶段先行小球囊适度扩张狭窄颈动脉,部分增加血流,等待一段时间后治疗侧脑血管储备功能逐步恢复后,再择期行第二阶段CAS术。该方法通过分次增加同侧脑血流量,逐步增加脑灌注压,来减少脑高灌注综合征和脑出血的发生。目前,国际上有极少的单位采用该方法,减少支架术后高灌注所致的临床事件。我们中心报道了44例该类患者分期治疗的结果如下。 

方法:

本文回顾性分析了201110~20157908例颈动脉重度狭窄患者。根据文献资料,按统一的入选标准筛选出高灌注风险的患者44例。这些患者术前都接受了:核磁检查、CT灌注评估脑灌注情况、颅内TCD血流评估和DSA检查并评估侧枝代偿。所有的患者予以术前充分告知,取得患者及家属的同意。

本组高灌注风险患者的入组标准:(1)症状性颈动脉患者,即近60天内尽管在抗栓药物治疗和控制高危因素的条件下,患者仍有卒中发作或TIA 发生;(2DSA检查显示按NASCET标准,颈动脉狭窄≥90%,或次全闭塞;(3DSA检查评价侧枝代偿的情况。根据ASTNSIR的标准,评分≤2,提示侧枝代偿较差;(4CT灌注检查提示责任血管侧存在颅内低灌注状态。

围手术期采用TCD监测CBF,术后监测CBF值若>基础值的120%,定义为高灌注现象,若患者同时伴有相应的临床表现,定义为高灌注综合征。本组病例有4例无颞窗,只有41例患者完成了TCD检查。

无论是一期手术,还是二期手术,术后患者均进行了CTP检查,观察颅内血流灌注情况。 

结果:

本组入选了44例患者进行了分期血管成形术,无一例患者出现脑肿胀或脑出血所致的致残或致死的并发症。其中3例患者因为第一期球囊扩张时出现严重夹层,改行直接支架置入术。第1例出现过度灌注综合征但未留有残疾;第2TCD监测为过度灌注现象,患者无症状;第3例支架术后正常。

术后CTP显示所有患者无论是在球囊扩张阶段还是支架术后阶段,颅内血流灌注都有明显改善,表现在CBF增加,MTTTTP减少,而CBV无变化。

术后TCD监测显示球囊扩张后,血流速度较术前有显著改变;而二期支架置入术后较一期球囊扩张后血流速度改变无显著变化。 

结论:

      对于因颈动脉存在极重度狭窄伴侧枝代偿不良而导致颅内灌注明显降低的患者,分期血管成形术分步解除颈动脉重度狭窄,有可能减少脑过度灌注综合征的发生。 

     本文章对预防颈动脉狭窄支架术出现脑过度灌注严重并发症的发生,提供了一个安全、有效的新方法。但由于本文章只是回顾性报道了单一中心的病例结果,它的可靠性还需要多中心、随机对照研究进一步证实。由于CAS术后脑过度灌注的发生机制复杂,出现CAS术后脑过度灌注有哪些因素仍不十分清楚,使得该方法有一定争议。未来的研究在入组的标准确定上需要进一步提高,如评价脑血管自主调节功能受损,即脑血管储备能力下降的患者等,设计严格的RCT研究,可能能充分证实分期血管成形术对高灌注风险患者的作用。


感谢中国卒中学会青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持!


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