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SVN中文解读:向左走 or 向右走?—— 低NIHSS评分的急性大血管闭塞患者应该接受动脉内治疗吗?

Mechanical thrombectomy in patients with M1 occlusion and NIHSS score 5: a single-centre experience

P Bhogal, P Bücke, O Ganslandt, H Bäzner, H Henkes, M Aguilar Pérez

DOI: 10.1136/svn-2016-000052 Published19 December 2016


解读专家


 
李玮,医学博士,硕士生导师,第三军医大学大坪医院神经内科重症监护室副主任医师,副教授。2010年至2012年于美国波士顿大学医学院神经科做访问学者。现任重庆神经重症学组委员、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会委员、中国卒中学会第一届青年理事会理事,中国研究型医院学会神经科学专业委员会青年委员会委员。第一作者发表SCI论文5篇,先后承担国家自然科学基金两项,主要研究方向为急性脑血管病救治及神经重症。

【中文解读】

背景

2015年的五项关于急性卒中动脉内治疗的RCT研究宣告血管内治疗春天的开始。大血管闭塞患者的动脉内治疗方案随即被纳入急性缺血性卒中救治指南,结束了以阿替普酶静脉溶栓为唯一金标准的时代。然而指南中对进行动脉内治疗患者的入选标准仍建议为NIHSS评分6分以上的患者。无论是医生还是患者家属,当面对的是临床症状已经较为严重的大血管闭塞患者时,会比较容易做出进行积极动脉内治疗的决策。但事实上,大血管近端闭塞与血压、侧支循环、临床症状等因素形成复杂的交互作用,导致部分大血管闭塞患者出现相对较低的NIHSS评分,对这部分就诊时症状轻微的患者,是否应该采取积极的动脉内治疗呢?今天介绍的文章向我们展示了该德国团队的单中心研究结果。  

方法

对该中心2008年至2016年间的41例大脑中动脉M1段闭塞、NIHSS5分的机械取栓患者进行回顾性分析。患者治疗前均接受了CT(包括平扫及CTA)或MRIDWIFLAIRSWITOFMRA)检查。发病在4.5h内的患者首先接受静脉溶栓随后桥接动脉内治疗,否则直接进行动脉内治疗。术后24-36h复查CTMRI影像,90d后随访mRS评分。  

结果

入组患者病灶左右半球分布各半,平均栓子长度为10mm4.6-23.1mm),术前ASPECTS评分为8.86-10)。经造影评估,70%以上的患者具有良好侧支循环(3-4级)。其中仅6例患者术前桥接了静脉溶栓。平均手术时间119min,起病到再通的平均时间为407minn=34),有7例患者的起病确切时间不明。术后24h平均ASPECTS评分为8.15-10),7例术后并发蛛网膜下腔出血(SAH)。其中5例为局灶无症状性SAH,两例为症状性出血。90d后有40例患者接受随访,75%患者获得良好临床预后(mRS2),3例死亡,一例死于严重下呼吸道感染,其它的死于卒中。  

讨论

通过整合MR CLEANESCAPEREVASCATSWIFT PRIMEEXTEND IA这五项大型RCT研究数据,HERMETS研究通过meta分析显示:接受动脉内机械取栓治疗的患者的90d良好预后率(mRS 0-2)可达46%,明显优于对照组(26.5%)。虽然其中入组的临床症状较轻(NIHSS10N=177)的患者较少,但在这部分人群中,动脉内治疗仍显示具有获益的疗效趋势。有研究发现很多低NIHSS基线(0-7)的患者临床预后变异非常大,相当大一部分患者会出现临床症状恶化。另外,NIHSS评分会低估右侧半球梗死患者实际的功能障碍程度,如果不积极给予动脉内治疗,往往预后欠佳。这都说明入院NIHSS评分水平并不能很好地预测临床预后,评分低的仍需进一步检查明确是否具有大血管闭塞。本研究结果显示积极动脉内治疗可使大部分低NIHSS评分的M1段闭塞患者获得良好预后。

但该研究也存在明显不足:首先是缺少对照组,无法评估在同样情况下,是否单纯静脉溶栓或因超时间窗患者不进行溶栓也能获得相近的良好预后;另外此研究仅限定在前循环,尚未对后循环梗死患者进行观察。  

有兴趣的小伙伴们,不妨一起来做个多中心临床研究,为这一类型特殊、难以进行治疗抉择的急性脑梗死患者动脉内治疗的价值提供更客观、可靠的证据。


感谢中国卒中学会青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持!


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