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最全!ESOC2019十大临床试验结果

  第五届欧洲卒中组织大会(ESOC 2019)于522日至24日在意大利米兰隆重召开,作为卒中领域的世界盛会,共汇集了来自92个国家的5000多名参会人员,宣武医院神经内科、神经外科的多位医师组团参加。大型临床研究结果的发布是卒中会议最重要的事件,本次会议共发布23个大型临床研究的结果,宣武卒中团队从中遴选了10个,精炼其结果,以飨读者。


目前指南推荐:卒中后4.5小时之内使用阿替普酶进行溶栓,那么4.5小时之后再进行溶栓治疗是否能获益?溶栓的时间窗可否延长至发病后9小时?相关研究的结果仍存在一定差异。来自墨尔本大学的Henry MaBruce Campbell的团队,利用基于单个样本数据的系统评价和meta分析(IPD meta-analysis)通过综合EXTENDECASS4-EXTEND以及EPITHET这三项研究的单个样本数据,结果显示超时间窗至发病后9小时进行溶栓仍能使患者获益。

该系统评价共纳入414名发病4.5小时后,但可能存在可挽救脑组织的患者。其中213名患者接受了阿替普酶溶栓,另外201名患者接受了安慰剂治疗。结果显示,在阿替普酶组中36%76/211)的患者在3个月时的改良Rankin量表(mRS)功能预后评估结果优于安慰剂组的29%58/199)。超时间窗阿替普酶溶栓患者的卒中预后为(OR 1.86, 95%CI 1.15-2.99; p = 0.011)。

其结果同步在线发表在Lancet上,来源:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673619310530



在缺血性卒中急性期血管再通治疗快速发展的今天,再通后脑保护治疗增加,患者治疗效果成重要热点,在本次大会开场第一个报告的 “RESCUE BRAIN”研究关注的就是该领域。来自法国的Fernando Pico教授团队开展了一项使用下肢缺血适应治疗六小时以内脑梗死患者的多中心、随机、盲法临床试验,即RESCUE BRAIN研究。它的主要入组标准为:

1. 发病六小时以内接受了静脉溶栓或者介入取栓的颈内动脉系统脑梗死患者;

2. 梗死须由发病六小时以内脑MRIDWI扫描证实;

3. NIHSS评分在5-25分之间。主要终点:DWI梗死体积变化。次要终点:NIHSS评分变化和发病后90mRS评分变化。

研究历时四年完成,可惜在主要终点和次要终点并没有看到治疗组与对照组出现显著性差异。针对发病六小时内进行血管再通治疗的脑梗死患者,进行缺血适应治疗并不能改善患者疗效。



颅内出血后重启抗血小板的顾虑之一是再出血,来自英国苏格兰爱丁堡大学的教授Salman RA-S等人进行了一项随机对照试验,即RESTART研究,评估了重启抗血小板治疗对再出血风险的影响。该研究从英国的122家医院招募了537名参与者。有525名经脑部CT/MRI确诊为出血性卒中,其中97%经过脑部CT确诊,48%经过脑部MRI确诊。268名患者开始接受抗血小板治疗,而另外269名患者则不接受阿司匹林或氯吡格雷治疗,研究人员对其症状性脑出血复发以及缺血性卒中实践的发生进行了长达5年的随访。

结果显示:抗血小板治疗组中共有12例脑出血复发(4.5%),而在未接受抗血小板治疗组中复发却达到了23例(8.6%)。因此,重启抗血小板治疗可以降低脑出血复发风险(aHR 0.51, 95%CI 0.25-1.03; p = 0.060),该结果颠覆了人们以往的认知。

其结果同步在线发表在Lancet上,来源:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673619308402



对于大血管病闭塞的血管内治疗,接触抽吸还是支架辅助取栓?孰优孰劣,一直都缺乏足够的证据。法国的Bertand Larpergue团队开展了一项多中心随机对照试验,即ASTER2研究,对联合接触抽吸+支架辅助取栓(CA+SR)与单纯支架辅助取栓(SR)进行了对比。若按照随机方案尝试3次后,血管仍未再通,术者可以采取其它措施补救。201710-20185月该研究在法国11个中心开展,最终纳入405例(CA+SR 203 vs SR202)。

结果显示: CA+SR联合治疗和SR两组患者,治疗后血管再通达到mTICI 2c/3分别为131例(64.5%)和117例(57.9%),两者比较无统计学差异(p=0.17)。血管再通定义为mTICI 2b/2c/3mTICI 3,两组比较无统计学差异。两组患者90mRS评分无统计学差异,安全性终点两组无统计学差异。因此,联合取栓和支架辅助取栓作为一线机械取栓方法,两者没有统计学差异。



Take Charge”是一种新型的、以社区为基础的、可自我导向的康复干预措施,可以帮助卒中患者进行自我康复。TACAS研究对其进行了更大规模的验证。研究供纳入了急性卒中后16周内的400名患者,随机分配为三组:参加一次Take ChargeTC1n = 132)、两次Take ChargeTC2n = 138)以及对照组(n = 130)。主要结局是卒中后12个月的SF-36PCS评分。

结果显示:卒中后12个月,TC组(即TC1 + TC2)的参与者得分为2.995CI 0.95~4.9p = 0.004),显著优于对照。对于每次额外的Take Charge,评分有显著增加了1.9分(95CI 0.83.1p <0.001)。次要结局也明显优于对照组。因此,Take Charge是一种简单、低成本和自我管理干预措施,可以改善卒中后的健康相关生活质量。



手臂功能丧失是卒中的常见后遗症。机器人辅助训练可以改善手臂功能和日常生活活动。但是,机器人辅助训练、常规的护理和增强上肢治疗的效果差异,目前尚不明确。英国Helen Rodgers团队开展了一项多中心的随机对照试验。共招募770名参与者,并随机分配到机器人辅助培训(n = 257)、增强上肢治疗(EULT)(n = 259)或常规护理(n = 254)。 主要结果是在3个月时上肢功能的评价(行动研究手臂测试)

结果显示:对于中度或重度上肢功能受限的患者,机器人辅助训练和增强上肢治疗并未改善卒中后的上肢功能。因此,这些结果不支持在常规临床实践中使用机器人进行辅助训练。

其结果同步在线发表在Lancet上,来源: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673619310554



溶栓和机械取栓是急性缺血性卒中的有效治疗手段。但增强卒中后康复的辅助治疗手段仍然缺乏。 S44819GABA-α5受体的新型竞争性拮抗剂,有研究提示它能够改善缺血性卒中的功能和认知康复。RESTORE Brain是一项多中心的、随机对照II期试验,共14个国家参与。主要入选标准是1885岁的患者,通过头MRICT诊断出缺血性卒中,NIHSS评分在720之间。将患者随机分配到两个S44819剂量组(150300mg b.i.d.)或安慰剂组中。主要结局是3个月时的改良Rankin量表(mRS)评分。次要结局是NIHSSBarthel指数,蒙特利尔认知评估量表等。从201612月至201811月,共有585名患者入组。

结果显示:两组药物组与对照组相比,主要结局mRS无统计学差异。次要结局包括NIHSS Barthel指数、MoCA均无统计学差异。进一步的亚组分析仍为显示统计学差异。因此,S44819对于缺血性卒中患者的辅助功能康复无显著效果。



该研究是英国的Price教授团队开展的一项多中心随机对照研究,评估医护人员(救护人员急性卒中治疗评估(PASTA))提供的增强救护途径是否可以增加获得静脉溶栓患者的比例。该研究在英格兰和威尔士的三个地理区域内的国家卫生服务救护车、急诊室和急性卒中单位进行。试验组:PASTA途径包括结构化的院前信息收集、系统性的预先提示、医院信息的结构化移交以及在医院评估期间的简单协助任务。对照组:根据院前和医院评估指南进行标准的卒中救护。共纳入了1214名患者:由242PASTA救护人员评估500名患者,714评估由355名标准救护医务人员。

结果显示:PASTA没有增加接受溶栓治疗的患者比例,干预组溶栓治疗减少的趋势无统计学差异。PASTA组从评估到溶栓的平均时间延长了8.5分钟(p=0.01)。然而,90天后患者死亡或依赖他人进行个人救护的人数无明显差异(p=0.39)。PASTA组患者的质量调整生命年中有增加趋势,但无统计学差异。其救治成本低于对照组约1105£(95CI  -£2256至 - £60)。因此,增强的救护人员评估没有提高速度或溶栓治疗率,但成本的降低可能说明,明智的治疗决策可以降低随后的医疗成本。



THAWS是一项在日本开展的3期多中心随机对照试验,针对时间不明或醒后卒中患者采用低剂量tPA溶栓治疗vs标准内科治疗。该研究采用MRI DWI+/FLAIR的影像错配方法筛选急性卒中患者,从最后发现正常到治疗的时间在4.5-12h内,从被发现到治疗启动时间在4.5h内。计划样本量为300例,由于WAKE-UP研究公布而被提前终止,最终入组131例(tPA 70 vs. 对照组61)。主要结局为3个月mRS评分,安全性结局为症状性颅内出血(22-36h 发生的颅内出血并伴有神经功恶化NIHSS4分)SITS-MOST标准。主要结局两组之间无统计学意义。其它有效性结局、影像结果及安全性结局两组之间均无差别。



机械取栓已在多个随机对照试验中证实对大血管病变的缺血性卒中(LVOS)有效,但这些研究均在发达国家完成,在中低收入国家的效果,尚未得到证实。RESILIENT即由巴西的研究者完成的一项多中心随机对照试验,对比了机械取栓和药物治疗在前循环大血管病变患者中的疗效。纳入标准为:颈内动脉或者大脑中动脉M1段,症状出现8小时以内,NIHSS大于等于8分,ASPECT大于等于6分。计划纳入690例患者,但在纳入221例患者后研究提前终止(111MT vs 110对照)。

结果显示:两组患者90mRS评分,有序logistic回归提示血管内治疗+药物与单纯药物治疗相比显著降低患者致残率(adjusted OR: 2.28, 95%CI 1.41-3.70, P=0.001)。血管内治疗+药物组90天良好预后率(mRS2)显著高于单独药物治疗组(35.1% vs 20%, P=0.005)。两组安全性无统计学差异。因此,该研究证实了在发展中国家中,缺血性卒中急性期前循环大血管病变的机械取栓的优势及安全性。

中国卒中学会学术会务部

2019年6

致谢:

中国卒中学会青年理事会常务理事、首都医科大学宣武医院神经内科副主任——宋海庆

首都医科大学宣武医院神经外科医师——王韬


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